Wybory dla poszczególnych pacjentów a grupy

Redelmeier i Tversky (wydanie z 19 kwietnia) * przedstawiają wyniki kilku eleganckich eksperymentów, które podkreślają zaobserwowaną rozbieżność między zagregowanymi i indywidualnymi perspektywami w podejmowaniu decyzji medycznych, ale sugerują, że ta rozbieżność jest trudna do wytłumaczenia na podstawie normatywnej . Myślę, że rozbieżność można przynajmniej częściowo wyjaśnić, biorąc pod uwagę prostą grę losową. Załóżmy, że jesteś zaproszony do gry, w której rzucana jest uczciwa moneta: jeśli wyląduje w górze, otrzymasz 100 $, ale jeśli wyląduje, musisz zapłacić 50 $. Ile byłbyś gotów zapłacić, aby zagrać w taką grę raz. Oczekiwana wartość tej gry to 25 $ (0,5 × 100 – 0,5 × 50 $ = 25 $). Ponieważ wielu nie lubi szansy na utratę 50 $, mogą jednak zapłacić mniej niż 25 USD – może 10 USD – za możliwość zagrania w tę grę raz. Płacą cenę niższą od oczekiwanej, aby zrekompensować im ryzyko pojawienia się przegranych.
Ile zapłacisz, aby zagrać w grę 100 razy, za każdym razem przerzucając monetą. Oczekiwana wartość gry 100 razy wynosi 2500 $ (100 × 25 $), ale ci, którzy zapłacili 10 $, aby zagrać w grę, byli gotowi zapłacić znacznie więcej niż 1000 $, aby zagrać w tę grę 100 razy. Chociaż każde obrócenie monety jest równie ryzykowne, grupa 100 niezależnych rzutów monetami jest znacznie mniej ryzykowna. Do tego stopnia, że ludzie lubią być wynagradzani za podejmowanie ryzyka, powinni płacić różne kwoty za grę, jeśli grają w grę raz lub 100 razy.
Podobnie jak hazardzista, któremu zaoferowano 100 rzutów monetą, osoby, którym podano zagregowaną wersję *, prawdopodobnie postrzegały grupę pacjentów jako portfel, który zmniejsza ryzyko poprzez dywersyfikację. Biorąc pod uwagę ten pogląd, powinni oni odpowiedzieć inaczej niż ci, którzy otrzymali indywidualną wersję. Chociaż podmioty, którym nadano zagregowaną wersję, być może zachowywały się właściwie w tej perspektywie, można zapytać, czy sama perspektywa jest poprawna w tym otoczeniu.
Zagregowana perspektywa jest uwzględniona w analizach polityki publicznej, takich jak analizy kosztów i korzyści lub analizy kosztów i skuteczności, w których zakłada się, że spodziewane korzyści i obciążenia strategii medycznej będą równomiernie rozłożone w populacji. Ryzyko dla każdej osoby jest jednak większe niż ryzyko postrzegane z zagregowanej perspektywy, ponieważ każda osoba prawdopodobnie nie będzie ponosić przeciętnego obciążenia i nie otrzyma średniej korzyści. Osoba, która raz zagra w ruletkę, wygra 100 $ lub straci 50 $. 25 dolarów oczekiwane na grę to abstrakcja w ustawieniu jednej gry, ale nie w ustawieniu 100 gier.
Pomimo rozbieżności, które opisują, Redelmeier i Tversky nie sugerują odrzucenia perspektywy indywidualnej ani grupowej. Podobnie jak hazardzista, który tylko raz może grać w grę z rzucaniem monet, indywidualni pacjenci mają tylko jedną szansę na każdą decyzję medyczną, z którą się spotykają. Nie mają możliwości zróżnicowania swojego ryzyka w sposób zakładający perspektywę grupową. Kiedy rzucasz monetą 100 razy, nie dbasz o wynik każdego flipa; zależy ci na średniej. Kiedy jednak zaleca się 100-krotną interwencję medyczną, w każdym przypadku należy zadbać o wynik Twórcy polityki zdrowotnej i lekarze nie powinni uważać swoich pacjentów za portfel, tak jak hazardzista mógłby rozważyć serię rzutów monetą. Perspektywa grupowa to prawdopodobnie niewłaściwa perspektywa w opiece nad pacjentem.
David A. Asch, MD, MBA
University of Pennsylvania School of Medicine, Filadelfia, PA 19104
Odniesienie * Redelmeier DA, Tversky A.. Rozbieżności między decyzjami medycznymi dotyczącymi poszczególnych pacjentów i grup. N Engl J Med 1990; 322: 1162-4.
Full Text Web of Science MedlineGoogle Scholar
Silna skłonność do tego, by zrobić wszystko, co możliwe dla zidentyfikowanych osób, zwłaszcza gdy ich życie jest zagrożone, została nazwana przez Jonsena regułą ratunku . Zauważył, że zasada stanowi barierę trudną do pokonania, trudność jest trudna do pokonania . przeskoczyć dla tych, którzy próbują opracować racjonalne strategie przydzielania opieki zdrowotnej. Niemniej jednak, albo lekarze, albo decydenci polityczni muszą skutecznie wynegocjować te przeszkody, jeśli społeczeństwo ma dystrybuować usługi zdrowotne wydajniej i sprawiedliwie.
Redelmeier i Tversky nie rzucają światła na ten fundamentalny problem w konkluzji, że świadomość dwóch perspektyw [jednostki i grupy] może wzmocnić ocenę kliniczną i wzbogacić politykę zdrowotną. To niejasne stwierdzenie, którego autorzy nie wyjaśniają, wydaje się zalecać zarówno lekarzom, jak i decydentom zintegrowanie perspektywy indywidualnej i grupowej w ich odpowiednie role. To nie wydaje się ani możliwe, ani wskazane.
Wydaje mi się, że lekarze powinni nadal stosować etykę skoncentrowaną na indywidualnym pacjencie, a decydenci polityczni, którzy narzucają ograniczenia w ramach planów ubezpieczeń zdrowotnych, powinni nadal działać w bardziej opłacalnej, skoncentrowanej na grupie perspektywie. Ale obie grupy muszą to robić konsekwentnie. Łączenie i dopasowywanie jednej perspektywy do drugiej nie jest po prostu spójną strategią.
Co więcej, potrzeby społeczeństwa muszą być nadrzędne w stosunku do potrzeb jednostki. Historyczne i wciąż zbyt rozpowszechnione skupianie się na jednostce, przy nieuniknionym wydatku medycznego commons, 2 w dużej części leży u podstaw rosnących kosztów i poważnych nierówności, które nadal charakteryzują amerykański system opieki zdrowotnej.
David C. Hadorn, MD
4803 W. W. Moorhead Circle, Boulder, CO 80303
2 Referencje1. Jonsen AR. . Bentham w pudełku: ocena technologii i alokacja opieki zdrowotnej. Law Med Health Care 1986; 14: 172-4.
MedlineGoogle Scholar
2. Hiatt HH. . Ochrona wspólnoty medycznej: kto jest odpowiedzialny. N Engl J Med 1975; 293: 235-41.
Full Text Web of Science MedlineGoogle Scholar
Onkolodzy, którzy promują leczenie pacjentów w ramach badań klinicznych, dobrze znają różnice między decyzjami podejmowanymi dla osób indywidualnych a podejmowanymi dla grup. Różnice te, tak dobrze podkreślone w ankiecie Redelmeier i Tversky ego, są regularnie odnotowywane w dyskusji na temat nowotworów zarówno w szpitalach społecznościowych, jak i uniwersyteckich. Kosztowne i obarczone wysokim ryzykiem leczenie o bardzo niskim prawdopodobieństwie korzyści może wydawać się uzasadnione dla indywidualnego pacjenta. Komentarze takie jak: Pacjent jest młody , Chce spróbować wszystkiego i Jest to jego jedyna nadzieja Kiedy zapytamy, czy takie leczenie byłoby zalecane, gdybyśmy nie mieli 1, ale 100 pacjentów z tym problemem klinicznym, pokój ucichł, ktoś może zapytać, jaki jest naprawdę koszt, a może ktoś stanie się defensywny, mamrocząc: No cóż, jeśli to byłem mną, chciałbym spróbować.
Prawdą jest, że praktykujący lekarz
[więcej w: olx susz, lidoposterin, gemfibrozyl ]