Iwermektyna w Filariasie limfatycznej

Artykuł Ottesena i in. (Wydanie 19 kwietnia) na ivermectin w filariozie bancroftowej, a także w towarzyszącym jej artykule wstępnym, 2 wydaje się unikać głównego problemu w leczeniu tej choroby: zabijania dorosłego robaka, który jest patogenem. Dorosłe robaki żyją i kopulują w układzie limfatycznym (Wuchereria bancrofti u ludzi i Brugia malayi u liściastych małp) lub w prawej komorze serca (Dirofilaria immitis u psów). Ich potomstwo, mikrofilarie, krążą we krwi i są przyjmowane przez wiele gatunków komarów, gdzie ich larwy są tworzone i ostatecznie powracają do kręgowców, aby stać się dorosłymi robakami. Mikrofilaria w ten sposób przenoszą infekcję, ale nie są patogenami w tych trzech chorobach. Nie wydaje się właściwe odnosić się do zniknięcia mikrofilarii jako odpowiedzi klinicznej . Jest to odpowiedź pasożytnicza.
Ottesen i in. kontynuuj, mówiąc: Musimy się dowiedzieć, czy ivermectin jest skuteczny w stosunku do dorosłych … Ale wyniki są prawie na pewno; nie ma zabijania dorosłego. Jest to bardzo dobrze udokumentowane w przypadku D. immitis i innych chorób zwierzęcych.3 Dane dotyczące B. malayi są szczególnie istotne; ivermectin zredukował mikrofilarie, ale nie miał wpływu na dorosłe robaki w kanałach limfatycznych.4 Byłoby zadziwiające, gdyby ludzka choroba była inna.
Istnieje pouczająca paralela w pracy wykonanej około 47 lat temu, kiedy filarioza bancroftowa została uznana za poważne zagrożenie dla personelu na Pacyfiku podczas II wojny światowej. Biuro Marynarki Wojennej utworzyło jednostki do chemioterapii choroby. Celem było zabicie dorosłego robaka.
Związki antymonu stosowano do leczenia filariozy u ludzi i psów przez około 25 lat. Wydawało się, że jest to bardzo satysfakcjonujący biznes. Pacjentowi (lub psu) wstrzyknięto trójwartościową sól antymonu (winian antymonowo-potasowy lub, później, związki związane z antymonem i siarką); mikrofilarie zniknęły z krwi obwodowej. Ale doktor Gilbert Otto i ja odkryliśmy, że środki antymonopolowe nie zabiły dorosłego robaka w komorze psa. 5 Antymon zniknął z leczenia filariozy u ludzi i psów. Następnie odkryliśmy, że organiczne czynniki arsenowe, w szczególności arsenamid, 6 zabijają dorosłego robaka zarówno u psów, jak iu szczurów bawełnianych.5. Lek ten jest nadal szeroko stosowany w weterynarii pod nazwą Caparsolate. Mała próba arsenamidu u ludzi sugerowała, że osoby dorosłe z W. bancrofti mogły zostać zabite 7, ale lek nigdy nie był ponownie używany. Wymagane było wstrzyknięcie dożylne, a na szczęście groźba występowania filariozy u personelu na Pacyfiku na szczęście nie została spełniona. W następnych latach nie znaleziono żadnego innego agenta, który zabiłby dorosłego robaka.
Nie oznacza to zmniejszenia wielkiego osiągnięcia ivermectin w leczeniu wielu chorób pasożytniczych, w tym filarid Onchocerca volvulus, w którym patogenami są mikrofilarie. Wydaje się jednak mało prawdopodobne, że iwermektyna będzie miała wpływ na ogólnoświatową filariozy poprzez odpowiednią redukcję transmisji.
Thomas H. Maren, MD
J. Hillis Miller Health Center, Gainesville, FL 32610
7 Referencje1. Ottesen EA, Vijayasekaran V, Kumaraswami V, i in . Kontrolowane badanie wermektyny i dietylokarbazezyny w filariozy limfatycznej. N Engl J Med 1990; 322: 1113-7.
Full Text Web of Science MedlineGoogle Scholar
2. Weller PF, Liu LX. . Filarioza bancroftowa i ivermectin. N Engl J Med 1990; 322: 1153-4.
Full Text Web of Science MedlineGoogle Scholar
3. Campbell WC, wyd. Iwermektyna i abamektyna. Nowy Jork: Springer-Verlag, 1989.
Google Scholar
4. Mak JW, Lam PL, Rain AN, Suresh K.. Wpływ ivermectin na podświadomość infekcji Brugia malayi u małpy liściastej, Presbytis cristata. Parasitol Res 1988; 74: 383-5.
Crossref Web of Science MedlineGoogle Scholar
5. Otto GF, Maren TH. . Badania nad chemioterapią filariozy. Am J Hyg 1949; 50: 92-141.
Web of Science MedlineGoogle Scholar
6. Maren TH. . Przygotowanie filarobójczego. p- [bis- (karboksyetylomerkapto) -arsino] -benzamid. J Am Chem Soc 1946; 68: 1864-5.
Crossref Web of ScienceGoogle Scholar
7. Thetford ND, Otto GF, Brown HW, Maren TH. . Zastosowanie arsenozydu fenylu w leczeniu infekcji Wuchereria bancrofti. Am J Trop Med 1948; 28: 577-83.
Web of Science MedlineGoogle Scholar
Byłem rozczarowany, że ani artykuł Ottesena i in. ani towarzyszące mu artykuły wstępne Weiler a i Liu dotyczące skuteczności i wygody podawania pojedynczej dawki ivermectin w porównaniu z 14-dniowym kursem dietylokarbazyny, dotyczyły kosztów leczenia. Jak wielu czytelników doskonale zdaje sobie sprawę, koszt leków o bardziej dogodnym schemacie dawkowania jest często odzwierciedlony w wyższej cenie za jednostkę, więc trzeba zapłacić za większą wygodę. Czy tak jest w tym przypadku.
Ponieważ środki na te leki będą prawdopodobnie pochodzić z ograniczonych zasobów pomocy międzynarodowej, koszt leczenia jest niezwykle ważną kwestią w ocenie przydatności ivermectin. Kontrola wektorowa (opryski pestycydów z powietrza) jest również ważnym dodatkiem w strategii zwalczania filariozy i może sprawić, że iwermektyna będzie bardziej opłacalna, niż mogłoby się wydawać.
Clifford Gevirtz, MD, MPH
Albert Einstein College of Medicine, Bronx, NY 10461
Powyższe pisma zostały skierowane do autorów artykułu i artykułu redakcyjnego, którzy oferują następującą odpowiedź:
Do redakcji: Listy Maren i Gevirtz poruszają dwa ważne zagadnienia, które zasługują na dalsze rozwinięcie.
Po pierwsze, wpływ ivermectin na dorosłych pasożytów W. bancrofti jest rzeczywiście kwestią wielkiej wagi, ale taką odpowiedź należy z pewnością uznać za wciąż nieznaną. Chociaż Maren poprawnie wskazuje, że iwermektyna nie jest aktywna przeciwko dorosłym osobnikowi drożdżaka D. immitis, to wyraźnie wykazuje aktywność względem stadiów dorosłych innych pasożytów filarialnych zwierząt (Setaria equina i Acanthocheilonema viteae, na przykład 2) i innych nicieni. pasożyty ludzi (ascaris, trichuris i strongyloides, 3 na przykład). Dlatego, aby założyć a priori, że ivermectin będzie nieaktywny wobec pasożyta z bancroftowskich stadiów dorosłych, wydaje się niewłaściwy, dopóki nie można zebrać dalszych dowodów. W końcu doświadczenie z wcześniejszym lekiem antifilarialnym, dietylokarbazą, podkreślało, jak zmienny może być wpływ na pasożyty występujące u dorosłych na różne filariae ludzi; na przykład dietylokarbamazyna jest całkowicie nieskuteczna dla dorosłych O. volvulus, ale bardzo skuteczny przeciwko dorosłemu Loa loa i (w przeciwieństwie do twierdzenia Maren) sensownie skuteczny przeciwko dorosłemu W. bancrofti4. Przyczyny tego całego zamieszania i niepewności są oczywiście następujące: nasza prawie całkowita niezdolność do oceny bezpośrednio albo liczba lub zdrowie tych dorosłych filariae in vivo, oraz fakt, że W. bancrofti nie może być utrzymywany i
[więcej w: homilopatia, olx susz, tymoleptyki ]