Intensywna terapia insulinowa u chorych krytycznie chorych

Hiperglikemia i insulinooporność są powszechne u pacjentów w stanie krytycznym, nawet jeśli wcześniej nie mieli cukrzycy. Nie jest znane, czy normalizacja poziomu glukozy we krwi za pomocą insulinoterapii poprawia rokowanie u takich pacjentów.
Metody
Przeprowadziliśmy prospektywne, randomizowane, kontrolowane badanie z udziałem dorosłych przyjmowanych na oddział intensywnej terapii chirurgicznej, którzy otrzymywali mechaniczną wentylację. Przy przyjęciu pacjenci zostali losowo przydzieleni do intensywnej insulinoterapii (utrzymanie poziomu glukozy we krwi na poziomie od 80 do 110 mg na decylitr) lub leczenia konwencjonalnego (wlew insuliny tylko wtedy, gdy poziom glukozy we krwi przekroczył 215 mg na decylitr i utrzymanie glukozy na poziomie od 180 do 200 mg na decylitr).
Wyniki
Po 12 miesiącach, przy włączeniu w sumie 1548 pacjentów, intensywna terapia insulinowa zmniejszyła śmiertelność podczas intensywnej terapii z 8,0 procent przy konwencjonalnym leczeniu do 4,6 procent (P <0,04, z dostosowaniem do analiz sekwencyjnych). Korzyści z intensywnej insulinoterapii wynikają z jej wpływu na śmiertelność wśród pacjentów pozostających na oddziale intensywnej opieki przez ponad pięć dni (20,2% w przypadku leczenia konwencjonalnego, w porównaniu z 10,6% w intensywnej insulinoterapii; P = 0,005). Największy spadek śmiertelności dotyczył zgonów z powodu niewydolności wielonarządowej z potwierdzonym ogniskiem septycznym. Intensywna insulinoterapia zmniejszyła również całkowitą śmiertelność wewnątrzszpitalną o 34 procent, zakażenia krwi o 46 procent, ostra niewydolność nerek wymagająca dializy lub hemofiltracji o 41 procent, medianę liczby transfuzji czerwonych krwinek o 50 procent i polineuropatię z powodu chorób krytycznych o 44 procent, a pacjenci otrzymujący intensywną terapię rzadziej wymagają dłuższej wentylacji mechanicznej i intensywnej opieki.
Wnioski
Intensywna terapia insulinowa w celu utrzymania stężenia glukozy we krwi na poziomie 110 mg na decylitr lub poniżej niego obniża zachorowalność i śmiertelność wśród pacjentów w stanie krytycznym na oddziale intensywnej terapii chirurgicznej.
Wprowadzenie
Krytycznie chorzy pacjenci wymagający intensywnej opieki przez ponad pięć dni mają 20 procent ryzyka śmierci i poważnych powikłań.1 Polineuropatia z powodu chorób krytycznych i wyniszczenie mięśni szkieletowych przedłuża potrzebę wentylacji mechanicznej.2-5 Ponadto zwiększona podatność na ciężkie infekcje a brak ważnych narządów zwiększa ryzyko wystąpienia działań niepożądanych.
Hiperglikemia związana z opornością na insulinę 6-8 jest częsta u pacjentów w stanie krytycznym, nawet tych, którzy wcześniej nie chorowali na cukrzycę. Donoszono, że wyraźna hiperglikemia może prowadzić do powikłań u takich pacjentów, 9-13, chociaż brakuje danych z badań kontrolowanych. U chorych na cukrzycę z ostrym zawałem serca terapia polegająca na utrzymywaniu poziomu glukozy we krwi na poziomie poniżej 215 mg na decylitr (11,9 mmol na litr) poprawia wyniki odległe. 14-16 U pacjentów bez cukrzycy z przewlekłą chorobą krytyczną wysoki poziom insuliny w surowicy krwi białko wiążące się z czynnikiem wzrostu, które odzwierciedla zaburzoną odpowiedź hepatocytów na insulinę, zwiększa ryzyko zgonu.17,18
Postawiliśmy hipotezę, że hiperglikemia lub względny niedobór insuliny (lub oba rodzaje) podczas choroby krytycznej może bezpośrednio lub pośrednio powodować predyspozycję do powikłań, 11,19,20, takich jak ciężkie zakażenia, polineuropatia, niewydolność wielonarządowa i śmierć
[przypisy: zatrucie talem, porencefalia mózgu, gnozja ]
[patrz też: eskulap lomza, psychozy endogenne, porencefalia ]